采用单纯随机抽样的方法，抽取杭州市6家三甲医院（包括4家综合医院和2家专科医院），利用方便抽样对医院的医护人员进行问卷调查。每家医院调查150名包括医生、护士、医技人员在内的医护人员，共发放901份问卷，最终回收有效问卷813份，有效回收率为90.2%。研究对象纳入标准：已取得执业证书，工作时间不低于6个月。排除标准：外来进修、见习、实习或者规培阶段的医护人员，不在岗和拒绝参与者，非医学专业的行政及后勤人员。

采用“问卷星”网络平台进行问卷发放和数据收集，将本研究具体情况告知符合纳入标准的医护人员并取得当事人同意后，再将“问卷星”链接发给调查对象进行填写。通过“问卷星”平台对每份问卷的答题时间进行记录，计算得到平均答题时间为7.2 min。为保证问卷质量，收集问卷时采取实时后台质量控制；问卷全部填写完毕后方可提交，从而保证数据的完整性；在问卷填写中，回答时间小于4 min的问卷被视为答题对象未认真回答而舍弃。

本研究使用的调查工具包括：（1）一般情况调查表。根据研究目的自行设计，包括调查对象性别、年龄、婚姻、执业岗位、职称、工作年限等。（2）工作要求量表。工作要求就是员工在工作中所要达到的标准，工作要求往往也会给员工带来压力。工作要求包括在身体、心理、社会适应、组织参与等方面的要求，员工只有不断地在这些方面持续提升才能胜任工作^[9]。工作要求量表由李萌编制^[10]，该量表分为工作操作要求（如“医务工作要求我高效工作”），工作情感要求（如“医务工作需要我照顾患者与家属的情感需求”）和工作-家庭冲突（如“因为医务工作要求，我无法处理好家里的事情”）三个分量表组成，分别有5、3、3个条目。量表采用李克特量表5级计分，1代表“完全不符合”，5代表“完全相符”。得分越高，表明对医护人员工作要求越高。经检验，该量表的Cronbach’s α系数为0.893，各因子负荷在0.547 ~ 0.905之间，具有较好的信度和效度。（3）自主性动机量表。自主性动机是能激发与工作绩效相关的行为，并决定这些行为的形式、方向、强度和持续时间的内部力量^[11]。自主性动机的测量选取Arlen等设计的医护人员工作动机测量量表^[12]。自主性动机包括内部调节和整合调节，总共6个条目。例如“因为它已经成为我不可或缺的一个部分”（整合调节），“因为我从学习新事物中能够感受到乐趣”（内部调节）。采用李克特量表7级计分，1代表“完全不符合”，7代表“完全相符”。得分越高，说明医护人员越有强烈的达成工作绩效的内部力量。经检验，该量表的Cronbach’s α系数为0.946，各因子负荷在0.691 ~ 0.908之间，具有良好的信度和效度。（4）工作绩效量表。工作绩效是完成某项工作任务的具体过程，也就是衡量人们在完成工作的具体过程中外显的能够被观察到的工作行为，是多维度的与组织目标相关联的行为的集合体^[13]。本研究选用付航编制的工作绩效量表^[14]。量表共12个条目，包括医疗服务绩效（4个条目）、人际促进（4个条目）和工作奉献（4个条目）3大维度。采用李克特量表7级计分，1代表“完全不符合”，7代表“完全符合”。得分越高，说明医护人员的工作行为与达成组织目标的关联度越高。经检验，该量表的Cronbach’s α系数为0.937，各因子负荷在0.529 ~ 0.864之间，具有良好的信度和效度。

有对护士工作绩效的研究^[15]显示，护士工作要求与护士工作绩效呈正相关，护士的工作要求可以预测工作绩效。有研究^[16]通过配对取样的方式探讨了医护人员工作要求对工作绩效的影响，结果显示工作要求对工作绩效存在显著影响。基于此，提出假设H₁：医护人员工作要求对工作绩效具有正向作用。

有研究^[17]结果表明当员工的工作能力满足工作要求时，员工会有更强的工作动机和工作投入。有研究^[18]表明在高工作要求下，工作要求会显著刺激医护人员的自主性动机产生。综上提出假设H₂：医护人员工作要求对自主性动机具有正向作用。

根据自我决定理论中的“环境-基本心理需要-工作动机-结果”理论模型，工作要求等环境因素可以通过工作动机来正向影响医护人员的工作绩效。同时，有研究^[9]发现，医护人员服务动机能够调节工作要求与工作倦怠之间的关系。据此提出假设H₃：医护人员自主性动机在工作要求与工作绩效之间具有正向中介作用。

应用SPSS 26.0软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x ± s）表示，两组间差异比较采用独立样本t检验，三组及以上组间差异采用单因素方差分析，两组间的相关性分析采用Spearman秩相关分析；定性资料采用频数与百分比表示；应用AMOS 24.0软件建立结构方程模型，检验自主性动机在工作要求与工作绩效之间的中介效应，用bootstrap分析法检验中介效应的统计学意义。P＜0.05为差异有统计学意义。

813名调查对象中，以女性（占71.2%）、本科学历（占64.7%）、有编制（占62.7%）、30 ~ 39岁（占45.6%）、已婚（占68.0%）为主；此外，有临床医生298人（占36.7%），护士363人（占44.6%），医技人员152人（占18.7%）；调查对象中有职称的为703人（占86.5%），其中初级307人（占37.8%），中级281人（占34.6%），副高级97人（占11.9%），正高级18人（占2.2%）；工作年限≤ 5年286人（占35.2%），6 ~ 10年247人（占30.4%），11~15年144人（占17.7%），16 ~ 20年77人（占9.5%），≥ 21年59人（占7.3%）。

结果显示，医护人员工作要求得分为（43.94 ± 6.51）分，自主性动机得分为（34.81 ± 5.57）分，工作绩效得分为（71.90 ± 9.37）分。工作要求中的工作家庭冲突得分最低，自主性动机中的内在动机得分最低，工作绩效中的人际促进得分最高；工作要求与工作绩效、工作要求与自主性动机、自主性动机与工作绩效之间均呈现正向相关；工作要求、自主性动机与工作绩效各具体维度之间的相关系数r = 0.086 ~ 0.670（P均＜0.05），工作要求与自主性动机各维度间的相关系数r = 0.085 ~ 0.318（P均＜0.05）；工作情感要求与内在动机的相关性最低（r = 0.085），自主性动机和工作绩效的相关性最高（r = 0.670）。见表 1。

不同性别、年龄、学历、岗位、编制的医护人员的工作绩效差异均无统计学意义（P > 0.05）。不同婚姻状况、工作年限、职称的医护人员的工作绩效差异均有统计学意义（P < 0.05）。进一步两两比较，结果显示：已婚的医护人员工作绩效得分最高（P < 0.05）；无职称的医护人员工作绩效得分最低（P < 0.05）；工作年限≤ 5年的医护人员工作绩效得分最低（P < 0.05）。见表 2。

以医务工作人员工作要求、自主性动机、工作绩效为潜变量，各具体题项为观察变量构建影响医务工作人员工作绩效的结构方程模型。通过对模型的反复修正和拟合后，采用卡方自由度比（χ²/df）、近似误差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）、拟合优度指数（goodness-of-fit index，GFI）、规范拟合指数（normed fit index，NFI）、比较拟合指数（comparative fit index，CFI）等指标对模型的适配度进行验证。根据修正指数从大到小的顺序，将修正指数较大，并且可以解释相互关系的残差变量e1和e2、e7和e8设为相关，最终模型见图 1所示。各适配度指标拟合比较好，χ²/df小于5.0，GFI、NFI、CFI、TLI均大于0.9，RMSEA小于0.08，具体见表 3。

图  1  医护人员工作要求、自主性动机对工作绩效影响的结构方程修正模型图

通过模型标准化影响效应系数可以发现，工作要求、自主性动机对工作绩效均有正向影响，标准化路径系数分别是0.300、0.690（P < 0.01）。工作要求对自主性动机有正向影响，标准化路径系数是0.100（P < 0.01），支持假设H₁、H₂，具体见表 4。

医护人员的工作要求→工作绩效的总体作用效应值为0.369，置信区间分析结果均不包括0，整体中介效应存在，可以进行下一步分析。医护人员的工作要求→工作绩效直接作用和间接作用的效应值分别为0.300和0.069，中介效应百分比为18.70%。置信区间分析结果均不包括0，因此为部分中介效应。支持假设H₃，具体见表 5。

研究结果表明，被调查医护人员工作要求得分为（43.94 ± 6.51）分，高于祝宏伟等^[19]的研究结果，原因可能是本研究所调查的对象为杭州市三级医院的医务工作人员，所在医院医疗资源雄厚，竞争强度高，医院对医护人员的工作要求比较高。在工作要求三个维度中，工作操作要求得分最高，与李洁楠的研究结果^[20]一致，可能是由于医疗服务工作对医护人员理论知识和操作技术有较高水平的要求，且随着医学的快速进步，各种理论知识与医疗技术在不断更新换代，因此对医务人员操作的要求更高。本研究结果显示，自主性动机得分高于Arlen等^[12]的研究结果，可能是因为杭州市三级医院的医护人员处在竞争较为激烈的环境，具有强烈的上进心，所以对工作更为坚定，更能感到工作价值。此外，本研究发现，医护人员工作绩效得分高于黄天一^[21]的研究结果，表明杭州市三级医院拥有较多的工作资源，可以提高医护人员的工作积极性，使医护人员具有较高的工作绩效。在工作绩效三个维度中，人际促进得分最高，而工作奉献得分最低，与有关研究结果^[22-23]相一致，这说明医护人员可以良好地维护工作中的人际关系，但由于每天要花费大量的精力来处理工作任务，因此在主动承担具有挑战性的工作和超额的任务上还是较为乏力的。

本次研究结果显示：已婚的医务人员工作绩效高于未婚、离异的医务人员，与吴雨泽^[24]的研究结果一致。这可能是由于未婚、离异状态的医务人员家庭环境尚不完整，受到的社会支持相对较弱，从而影响工作绩效。没有职称、工作年限≤ 5年的医务人员工作绩效较低，与Benner等^[25]的“新手-专家”理论相一致。这是因为新入职的医务人员专业技能不熟练，缺乏一定的临床经验，会经历从“新手-熟练-专家”的阶段。随着职称的晋升、工作年限的增加，他们会在能力上、资质上、管理上逐渐提升，成长为成熟、有责任心的医务人员。

本研究发现，医护人员工作要求、自主性动机、工作绩效以及各维度之间呈显著正相关。工作要求对工作绩效有正向的影响，与周海明等^[16]的研究结果一致。工作要求虽然会给医护人员带来一定的压力，但个体会自觉克服，做出对工作自我肯定的积极评价，从而提升医护人员工作的积极性，进而取得更佳的工作绩效。自主性动机对工作绩效有正向的预测作用，与陆婧^[26]的研究结果一致。医护人员的自主性动机越强，越会发掘职业价值，激发其工作积极性，以积极主动的态度处理日常工作，甚至会协助同事去解决工作中遇到的难题，创造更高水平的绩效。

本研究结构方程模型结果显示：在加入自主性动机这一中介变量后，工作要求对工作绩效的正向影响程度有所减弱，提示自主性动机在工作要求与工作绩效间具有中介作用（中介效应为18.70%），与相关研究^[27-28]的结果一致。这说明当完成工作任务以后，医护人员会产生的良好的工作感受，继而激励其将外部压力内化为工作动机，此时其工作的出发点不再仅仅是为了完成既定工作任务或履行工作责任，更是转化为追求工作本身的意义等高层次需要，进而高效能地提高工作绩效，验证了“动机挤出理论” ^[29]。该理论是自我决定理论的延伸与发展，进一步将外部干预区分为强迫性的与支持性的，作为医院用来激励调节医护人员工作的要求规范，有利于医护人员内在动机的提升，是支持性的外部干预。医院的管理人员可以通过安排适量且具有挑战性的工作要求，激发医护人员自主性动机的提高，充分调动医护人员的心理内驱力，提升医护人员的工作绩效。

综上，为了提高医护人员的工作绩效，提出如下建议：（1）科学制定考核指标，规范考核的过程。明确考核的指标，减少考核流程，避免医护人员为应付考核而产生形式主义，防止对自主性动机产生强迫性干预^[30]。（2）给予充分的工作支持并促进职业成长。进一步加大培训支持与经费投入，鼓励参加学科规范化培训、在职学历提升，提高专业技能水平；为新入职的医护人员建立科学的职称晋升体系，发挥资深医护人员传帮带作用^[31]，加强人文关怀，激励医护人员的自主性动机提升。（3）医院领导在日常管理中应当切实地了解医护人员在工作中的感受和动机，对拥有不同动机水平的医护人员给予不同层次的激励引导，促进医护人员外在压力内化，提高自主性动机^[32]。