国外研究发现，肿瘤科室的清洁区和工作区均存在ADs残留，且有60.9%的检测地点测出ADs残留物高于检测限值^[6]。环磷酰胺和异环磷酰胺是临床上常用的ADs，对肺癌、恶性淋巴瘤、肉瘤和乳腺癌有一定疗效，但具有致癌、致畸和遗传损伤作用^[7-8]，且具有挥发性。有学者在工作场所、医疗设备、配制和存放环磷酰胺或异环磷酰胺的处置室的空气中检测出其残留物^[9]。Walton A等^[10]也证实了医院工作场所中环磷酰胺和依托泊苷等ADs的残留是可检测和可量化的，且在管理、处置和处理肿瘤患者排泄物时，个人防护设备的使用效果欠佳，增加了医务人员ADs的暴露风险，与陈海蒂等^[11]的研究结果一致。有报道显示，静脉输液用药配制中心的百级净化区、万级净化区和普通控制区均存在ADs残留^[12-14]。还有报道证实，随着高级别净化区内ADs使用年限的增长，ADs残留有向普通控制区扩散的趋势^[15]。工作场所中ADs残留增加了医务人员职业接触的机会，为了减少工作场所的ADs残留，有些医疗场所引入了封闭式输液系统和药物转移装置，但是该设备只能减轻和控制ADs泄漏和残留，不能将其完全消除^[16-18]。

自首次发现ADs的职业危害开始^[1]，大部分国家就开始陆续探索使用ADs清洁剂。美国国家职业安全与健康研究所已进行了大量研究来评估用于工作区域灭活、去污、清洁和消毒的试剂的功效，以便针对性地选择ADs清洁剂，提高清洁效率，降低医务人员职业接触的风险^[2]。有文献^[19]证实了清洁剂可减少ADs残留，并认为仅使用普通清洁剂是不适合的，因为它们不能化学降解ADs分子，只是把ADs从工作台面转移到清洁所用的抹布上^[1]。目前，“有没有一种解决方案或清洁剂能够降解、灭活和清除所有ADs残留”这个问题还没有答案，但越来越多的学者正开展大量的研究试图回答该问题。针对该问题，大多数研究评估了各种类型的清洁剂的表面去污功效，但结果显示，各类清洁剂虽可去除大部分ADs残留，但均不能完全去除其残留痕迹^[20]。且大部分清洁剂对ADs的化学作用机制尚不完全清楚，目前也没有得到研究证实^{[17, 21]}，需进一步探讨。

选择ADs清洁剂时应保证该清洁剂是一种能够除去ADs残留且不产生有害物质、不降低工作环境或破坏配制设备的无菌性；也不损害工作环境和设备的安全溶液^[22-23]。ADs的清洁包括化学降解和物理净化或解吸两个过程，前者包括去污化合物通过降解的化学反应对靶分子发挥作用，后者是通过使用毛巾或棉签的物理机制进行净化。是否能有效去除ADs残留取决于残留的ADs的物理化学性质和量、待清洁工作台表面的性质和面积、清洁程序、日常工作中的事件和工作程序的标准化^[24]，因此在选择清洁剂时应把以上因素纳入参考范围。不同的清洁剂的使用具有以下一般趋势：有机溶剂清洁剂用于改善疏水性药物解吸，水溶剂用于亲水性药物解吸^[25]。去除ADs的残留物时，需根据ADs的性质选择清洁剂，以提高其清洁效率。

(1) 次氯酸钠：据研究表示，次氯酸钠溶液是使用最多的清洁剂，似乎也是ADs最有效的清洁剂^[26]。有研究证实，含质量分数0.02%的次氯酸钠水溶液常用于ADs污染地板和其他表面的消毒，含质量分数2%的次氯酸钠水溶液被用于清洁生物安全柜的内部；对于ADs残留去污，2%的次氯酸钠水溶液比0.02%的次氯酸钠水溶液有效^[27]；单一的含质量分数5.25%的次氯酸钠水溶液对部分ADs的清洁效果可达100%，可将部分ADs如环磷酰胺、麦法伦等降解为非诱变残留物^[24]。但目前对次氯酸钠水溶液在降解ADs过程中会致突变降解物的可能性尚未排除，因其还对不锈钢具有腐蚀作用，因此医疗器械的制造商不推荐使用该类清洁剂清洁生物安全柜和隔离器等设备；此外，次氯酸钠本身具有很强的刺激性，会刺激眼睛、皮肤和呼吸系统，甚至导致人体中毒^{[15, 18, 28]}。(2) 其他氧化清洁剂：过氧化氢溶液也被用作ADs清洁剂。但有研究表明，其稳定性会随着时间的推移降低，其抗菌活性也随着浓度的增加而降低，且对部分ADs的清洁效率远低于次氯酸钠^[27]；芬顿试剂由300 mg的FeCl₂和10 mL 30%(质量分数)的H₂O₂混合而成，是一种强氧化剂，其对部分ADs如紫杉醇的清洁效果很好，但是该试剂不稳定，且需要加热来获得反应，导致对其的使用相当不方便^[29]。高锰酸钾是一种强氧化剂，其对依托泊苷、硫酸博来霉素、丝裂霉素C和甲氨蝶呤等ADs的清洁效率可快速达到100%，对环磷酰胺的清洁效率也可达75.9%，但是其与ADs污染物反应时间长，甚至需长达24 h，该时间在临床上意义不大^[24]。高锰酸钾溶液还会使工作台变成紫色、与ADs反应后会产生对人体具有致突变性的降解产物，可能会对人体带来二次职业危害，这也是临床上不常使用高锰酸钾溶液作为ADs清洁剂的原因之一^[26]。

表面活性剂含有一个疏水基团和一个亲水基团，可将其分为阴离子、阳离子或非离子表面活性剂，其溶解亲水性和疏水性药物的能力可在化学去污方面发挥很大功能^[30]。(1) 季铵盐：季铵盐属于阳离子表面活性剂，可吸附带负电的细菌体，聚集于细胞壁表面，不仅能抑制细菌生长，还具有洗涤剂特性，可限制化学污染物的积累^[31]。有研究表明，由于含氯消毒剂的不稳定性和刺激性，医务人员对使用含氯消毒剂的依从性和满意度明显低于季铵盐类消毒剂或湿巾等制品^[23]。国外的很多报道证实了季铵盐对ADs的清洁效果，在医院使用季铵盐可成功减少顺铂、氟尿嘧啶、异环磷酰胺、环磷酰胺对表面的污染^{[24, 27]}。(2) 洗碗液：洗碗液是一种阳离子和非离子表面活性剂的混合物，有研究证实了它对ADs残留的有效性，质量分数20%的洗碗液水溶液对ADs有较好的清洁效果，但清洁后仍然可观察到ADs残留；质量分数10%的洗碗液水溶液对ADs的清洁能力不如0.5%的次氯酸钠水溶液，但其对人体和工作台表面的安全性较高^[24-25]。目前有关洗碗液对ADs残留清洁效果的研究越来越多，多项研究表明此清洁剂具有很大的开发潜力，但是目前对洗碗液清洁ADs的作用机制尚没有充分的研究，需进一步探讨。(3) 十二烷基硫酸钠(SDS)：是一种阴离子表面活性剂，能促进ADs的解吸并增强其溶解性，其有效性已得到证实。有研究表明十二烷基硫酸钠溶液对阿糖胞苷、吉西他滨、环磷酰胺、异环磷酰、长春新碱等常见的ADs具有良好的清洁去污效果，但清洁ADs之后，不锈钢表面会出现一层表面活性剂薄膜，其内部可能出现微生物污染，因此有必要降低残留膜形成的风险^[25]。有学者尝试了在十二烷基硫酸钠配方中添加异丙醇(IPA)，发现在加入异丙醇占质量分数的20%后，通过自然蒸发去除表面活性剂薄膜特别快，且没有发现混合物的有效性降低^[32]，故该十二烷基硫酸钠混合物似乎是次氯酸钠的良好替代品，特别是在强力化学去污后，不会对材料或人员造成危害。(4)其他表面活性剂：除以上常见的表面活性剂之外，还有些基于醛、胺、鱼精蛋白、双胍等的表面活性剂也被推荐用于ADs清洁去污，但是这些产品主要是物理性溶解ADs，对ADs没有降解作用或仅能少量降解^[33]，目前有关这些表面活性剂对ADs的清洁效率的研究不多，值得进一步探索。

(1) 异丙醇：异丙醇也是一种ADs清洁剂^[34]，质量分数20%的异丙醇与质量分数80%的十二烷基硫酸钠的混合液对ADs清洁力度较好^[25]。在之前的文献中，质量分数70%的异丙醇溶液对不锈钢表面ADs残留的清除率(清洁后ADs的质量/清洁前ADs的质量)为79.9%。由于其能够通过化学亲和力除去这些污染物，其对紫杉烷的去污效果高于次氯酸钠^[34]，不过以前曾报道过异丙醇对隔离器塑料壁或橡胶手套的破坏作用^[35]，故异丙醇通常用于地板以外的其他表面的ADs清除。异丙醇在ADs残留清洁方面的效率还有待进一步研究。(2) 酒精：酒精是临床上最常使用的普通消毒剂，但酒精对紫杉醇和氟尿嘧啶的清除率只能达到70%，尤其是对有致癌性和致畸性的环磷酰胺和异环磷酰胺的降解和清除率只能达到20%，对其他ADs如长春新碱和甲安蝶呤的降解效果也很差，甚至基于酒精的消毒剂对部分ADs无效^[33]。近年有研究显示，它虽然有效地去除了铂和伊利替康等ADs，但另一方面却大大增加了其他ADs如环磷酰胺和氟氧嘧啶在工作场所表面的残留，该现象被反复证实，所以如果在地板上使用含酒精的清洁剂，可能会暂时增加之前积累的ADs暴露水平^[24]。可见酒精在清洁ADs时效果欠佳。(3) 肥皂：马赛肥皂是一种高pH值的碱性清洁剂，对ADs有良好的清洁作用。一项来自意大利的研究也提到20世纪末意大利卫生部的国家指南^[36]建议清除危险药物残留时可使用高pH值的清洁剂如马赛肥皂和次氯酸钠，马赛肥皂曾被认为是清除ADs的最佳选择，因为它的清除功效、低成本以及漂洗前所需的非常短的接触时间^[37]。但其后大量研究结果表示次氯酸钠是目前较佳且最常用的ADs清洁剂，例如目前意大利国家卫生研究所和意大利国家工伤事故保险协会均建议用次氯酸钠水溶液清洗工作台面和表面^[34]。

环境监测是以单种或多种ADs为标记物，监测空气悬浮物中、不同表面擦拭样本中以及医务人员手套、衣物和口罩中药物污染浓度的一种方法^[38]，是检测医院工作环境中ADs残留的重要方法之一。实施有效的、灵敏的和特殊的环境监测可以检测残留的ADs的类型、跟踪ADs污染随时间的演变情况，以建立污染概况，及时选择合适的清洁剂，建立标准的清洁程序。国内外研究均表明，医院ADs残留是普遍存在的^[9-12]，其致癌、致畸、致突变和生殖毒性等性质严重威胁着医务人员的职业健康，但是目前都没有提出ADs的接触限值，而是采用“合理可行的最低限度”原则。如果没有环境中ADs残留的定量证据，就无法证明ADs的职业性暴露阈值^[27]，因此最好遵循将ADs的职业接触保持在合理可达到的最低水平的原则。

上述多项研究已表明，目前还没有任何一种清洁剂能完全去除ADs的残留痕迹，故加强防护控制必不可少。工程控制如生物安全柜、静脉用药配制中心、封闭式药物转移系统等的使用，可减少药物的环境污染和残留；行政管理包括教育和培训、安全处理政策和医疗监督，可提高工作人员对ADs的潜在危害的知、信、行，刺激其危机感，提高个人防护意识；就个人防护用品而言，应采取的最重要的安全措施是无条件使用个人防护用品，并定期更换手套、口罩和实验室防护服，即使是在刚清洁后，也要常规使用。同时，工作人员的实践能力需不断加强，在使用ADs过程中规范操作流程，正确佩戴个人防护用品。

若想将ADs的环境污染水平降至最低，就必须在清洁剂的选择上下功夫，其关键要素包括：首先要选择合适的ADs清洁剂，要考虑所使用的ADs清洁剂与擦拭物配合使用能进一步减少ADs残留；其次，单一的试剂无法去除所有的污染物，故应个性化地选择清洁剂；在一些单一清洁剂处理如环磷酰胺等ADs的效果不佳时，可将多种清洁剂混合使用；最后，所选择的清洁剂应该具有安全性、有效性、无菌性和无损性，要对人体健康友好、对ADs残留物有效和对清洁的设备无损害。要建立完善的清洁剂使用制度，包括使用有效的清洁产品、定期彻底清洁所有可能被污染的表面、有专用的处理和清洁设备、对卫生人员进行适当培训、定期记录清洁活动等。

ADs清洁剂的应用是清除ADs残留的有效方法，但该方法的实施涉及ADs本身的结构和性质、清洁台面和设备、清洁剂本身和清洁人员等多方面因素的影响。然而，国内有关ADs清洁剂的研究较为缺乏，目前国际上也没有针对各种ADs的特异性清洁剂。为保障医务工作人员的职业健康，就要综合各方面防护措施，提高医务人员对ADs暴露的知识水平，重视ADs残留的环境监测，选择和引进合适的清洁剂，实施标准的清洁程序，以最大限度地减少ADs残留。