化工园区是以石化化工产业为纽带形成的加工体系匹配、产业联系紧密、原料互供、物流成熟完善、公用工程专用、环境污染统一治理、管理统一规范、资源利用高效的产业聚集地，已成为化工行业的主要发展阵地。截至2020年底，全国重点化工园区或以石油和化工为主导产业的工业园区共有616家^[1]。就江苏而言，2020年全省定位化工园区14家、化工集中区15家。但是，我国化工园区发展水平参差不齐，部分园区还存在规划布局不合理、配套设施不健全、专业监管能力不足等问题，安全环境风险较高^[2]。

原国家安全生产监督管理总局统计资料显示，我国危险化学品事故发生次数和总死亡人数已经呈下降趋势，2010—2014年共发生326起危险化学品事故，其中80%为危险化学品爆炸，导致2 237人死亡^[3]。2015年天津港“8·12”爆炸事件和2019年江苏响水“3·21”爆炸事件，是我国近年来发生的两起典型的危险化学品爆炸事故。

因化学品泄漏所致的中毒事件也时有发生。如2019年10月15日，辽宁省朝阳市某化工产品有限公司在设备抢修时发生有害气体泄漏事故，造成3人死亡，2人送医抢救。2020年9月14日，位于甘肃省高台工业园区盐池工业园的某化工科技有限公司污水处理厂发生较大硫化氢气体中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失450万元。2019年4月15日，山东省济南市某制药有限公司在冻干车间地下室管道改造过程中发生事故，造成10人死亡、12人受伤，直接经济损失1 867万元。2020年9月14日，山西胜孝义市经济开发区某科技有限公司发生一起急性硫化氢气体中毒事故，造成4人死亡、1人受伤，直接经济损失370.8万元。

对以往化工和危化品安全事故的调查发现，不安全的操作、不安全的工作环境导致的人为错误，是事故损害发生的主要原因，而缺乏专业的中毒医疗救治团队，不能及时响应突发的紧急状况，将加重事故后果。

为了实现化学中毒事件处理的最佳反应，以往救援工作更多地建议围绕化工园区开展医学应急体系建设、建立部门间分工协同常态机制、将化学灾害事故应急列为化工园区建设和运行的基本要素^[4]。世界卫生组织指出必须组建一支跨行业的专业团队，包括公安、消防、院前“120”、医生、护士和毒理学专家，团队中的每个人都必须明确自己的角色和职责。笔者作为一名外援专家，曾参与响水“3·21”爆炸事故救援。在该事故救援中，以区域医疗中心为主导、外援专家参与指导的区域性紧急医学救援模式，发挥了战略支撑作用^[5]。而临床医生特别是急诊科的医生，必须熟悉评估可能的暴露毒素、洗消的注意事项和解毒剂的使用等，以便更好地参与安全评估和救治^[7]。

参照“工业突发事件和灾难中的生存链” ^[7]，笔者提出化工园区“中毒应急的生存链”，见图 1。第一环事故现场（企业报告）：化工企业在发现中毒事件时，应尽早及时通报、说明可能的化学物质，并协助现场工人尽快脱离现场。第二环中毒救援系统响应：事故现场人员呼叫中毒救援系统，公安、消防、“120”等迅速响应，到达现场后人员应做好安全防护，统筹分工，开展搜救、疏散工作，情况许可时可进行现场洗消。第三环中毒救治基地响应：中毒救治基地单位启动，做好医疗救治的应急响应；必要时，需要到现场急救。第四环急诊快速处置：将中毒人员送往中毒救治基地所在的医院，在急诊实施最适宜的洗消、解毒、对症处理，心跳呼吸骤停时予心肺复苏。第五环中毒病房处置：收治的伤员送入中毒病房予以进一步的综合治疗及康复。

图  1  中毒应急的生存链

当化学物质扩散到周围环境空气中或其具有挥发性时，熟悉它的理化性质对化工园区及其附近区域的安全尤为重要。消防、公安、卫生应急及相关部门需要提高警惕，加强协作和优化工作流程，以确保大规模事件得到相应的应急管理响应。化工产品中很大一部分是气体、燃料和酸类物质，它们可能通过气溶胶或蒸气释放到空气中。无论是复杂混合物及其在火灾中的热分解产物的中毒应急管理，还是现场群众通过微信、抖音、微博等全程直播救援过程，以及随后的连锁反应，都对应急救援的组织有效性和救援时效性提出了更高的挑战。

关于仅限于化学品暴露现场的分诊，目前尚未发现任何国际共识^[8]。常用的分诊方法，如简单分类和快速治疗（simple triage and rapid treatment，START），分类、评估、救生干预、治疗/运输（sort，assess，lifesaving interventions，treatment/transport，SALT），及智能分诊（smart triage）等都是针对创伤患者而制定的，其中仅SALT针对化学暴露后的解毒剂使用提出了建议。针对化学毒物受害者的分诊也可采用紧急救治、延迟救治、轻症等常见类别，甚至还可采用预期死亡的类别^[9]。为了减少中毒的伤亡事件，在情况许可下就必须第一时间在现场开始抢救。如果有特效解毒剂的话，最好现场就使用。

各化工园区应当确立本级化学中毒救治基地或指定救治机构，作为承担突发中毒事件卫生应急工作的主要医疗机构。能否中毒处置、毒理学检测、洗消设施及后期的病房收治和多学科抢救能力，都是需要考虑的核心内容。但是，也需要考虑到部分患者会自行到指定接收机构以外的医院。因此，需要当地卫生行政部门通知辖区内医院，预检分诊到此类患者后应评估患者病情并迅速转到定点救治机构，或洗消后再转运。

在突发紧急情况和灾害中，受害者数量一旦突然增加，并且超过医院服务能力的极限时，快速增援能力（surge capacity）就是医院“头等重视”的“头等大事” ^[10]。长期以来，各医院都非常关注的这个问题，它反映了医院应对突发紧急情况和灾害的准备情况。它一般由4个部分组成，物资、设备、人员（包括医生、护士、药师、检验、放射、后勤和保安等各类工作人员），以及协调三者合作的领导体系。事前的培训、演练、桌面推演、复盘等，有助于减轻受害者的伤害。有研究^[11]指出，当医院可以在现有资源基础上扩容5% ~ 15%时，就考虑具备激增能力。亦有其他研究^[12]提出，该比率必须为20% ~ 35%。

急诊中心是救援现场和医院病区之间的必经通道。为了给大规模伤亡事件的转入患者提供更多的空间，急诊中心要尽可能快地疏散现有患者。因此，急诊中心建立响应大规模伤亡事件的流程机制，也是增加医院快速增援能力不可或缺的一环。这就要求，医院在建设急诊中心时，灾难中的激增容量即最大医疗容量，是设计中必须要考虑的问题。

与此同时，更为重要的是中毒专家现场的指导作用。尽管临床毒理学现已逐步被普及，但中毒在医院还属于小众专业，更缺乏接受过专门培训的医务人员。所以，医院应该建立中毒专家顾问制度，以确保参与中毒应急的各类人员，能在专家的指导下开展救治工作。

“及时、有效、彻底”的洗消是中毒救治的必要步骤。现场不具备洗消条件时，应尽快转到中毒应急处置中心，去除或中和受害者身上的有害化学物质。医院不仅要考虑到如何洗消及进一步处置，还需要防止中毒患者污染急诊中心，包括医院的工作人员和其他患者。洗消的目标是：（1）防止进一步吸收毒性化学物质；（2）防止与患者接触的其他个人或设备受到污染。洗消区域选址应在急诊中心附近，有单独的通风系统并处于负压状态。在大多数情况下，脱掉被污染的衣服、冲淋是洗消的最重要环节。国内已经有医院开始探索二级规范化洗消中心建设^[13]、洗消技术的应用。通常洗消时间为10 ~ 20 min，洗消过程中需要有医护人员指导和检测流程执行，随后立即将患者分诊至相应救治单元进一步评估和处理。对于洗消产生的污水，以及污染的衣物应按照规范流程，进行收集和处理。

解毒剂在治疗中毒病人时很重要。及时、适当使用解毒剂会有效控制中毒症状，降低病死率。从临床实际应用的角度，笔者曾提出将现有的解毒剂分为三类^[14]。第一类是指直接阻断毒物作用机制的解毒剂，可称之为“拮抗剂”。如氟马西尼为选择性的苯二氮类拮抗药，阿托品与乙酰胆碱竞争副交感神经节后纤维突触后膜的乙酰胆碱M-受体。第二类是指对于某些中毒有明确的治疗效果，但是作用机制并不是针对毒物本身或者机制尚不明确的一类解毒剂，称之为“有效解毒剂”。如脂肪乳用于局部麻醉药物和其他脂溶性药物中毒的顽固性低血压及复苏，静脉型水飞蓟素和乙酰半胱氨酸治疗肝损型蘑菇中毒等。第三类解毒剂可以非选择性地减轻中毒引起的炎症反应综合征、过氧化损伤，并有一定的疗效，称之为“通用解毒剂”。如活性炭、维生素C、维生素B₆、糖皮质激素、还原性谷胱甘肽、氧气等。

特效解毒剂的储备有三种方式，即实物储备、信息储备和生产能力储备，其中前两者是医院必须具备的能力，而后者是政府必须具备的能力。2018年安徽省对本省40家二级以上医疗机构进行调查发现，没有一家机构能全部储备26种解毒药物，葡萄糖酸钙、纳洛酮等10种解毒剂储备医院数在50%以上，氯化钙、硫代硫酸钠等5种储备医院数在15.0% ~ 27.5%，更有5种在任何一家医院都没有储备^[15]。对全世界医院来说，解毒剂的储备不足都是一个“痛点”，即使在美国和其他国家该问题也一直存在^[16-17]。如何在空间和数量上合理储备解毒剂、建立和完善解毒药储备体系、公开解毒药储备及获取信息、创建解毒药运送绿色通道等^[18]，都是解决解毒剂储备必须要考虑的。

美国急诊医师学会根据特效解毒剂给药时间的紧迫性，将解毒剂分为立即、非立即使用两种^[19]。推荐立即使用的解毒剂如治疗阿片类中毒的纳洛酮，治疗有机磷中毒的阿托品，治疗氰化物中毒的羟钴胺素/亚硝酸钠和硫代硫酸钠，治疗高铁血红蛋白血症的亚甲蓝等。非立即使用又分为两种：第一种是60 min内使用解毒剂，指的是解毒剂可以在确定方案后1 h内使用即可，如治疗铁中毒的去铁胺，治疗甲醇、乙二醇中毒的甲吡唑等；第二种是无明显时间限制的解毒剂，如治疗重金属中毒的二巯基丁二酸。按照解毒剂使用的紧迫性，生产和使用氰化物的工厂就应该储备相应的解毒剂亚甲蓝、硫代硫酸钠，某些化工园区的救护车也应该储备适当的解毒剂。

毒理学检测是化学中毒救治中心的重要组成部分，为中毒的管理和治疗提供必要的支持，对规范中毒治疗及其研究、降低中毒患者的病死率具有重要意义。中毒检验检测工作主要包括毒物检测和中毒效应标志物检测。在中毒调查处理过程中，疾病预防控制机构最紧迫的任务之一就是快速准确地对毒物进行定性定量分析。通过活性炭管采集-溶剂解吸-气相色谱/质谱法，可以同时快速测定突发公共卫生事件空气中27种挥发性有机物^[20]。随着各地国家临床重点专科建设项目的实施开展，已有中毒救治基地开始建设先进高效的毒物检测实验室，以提升中毒临床诊断水平。

化工园区突发中毒事件医学救援体系和能力的建设，应当引起政府以及卫生行政部门的重视。除了设立区域医学救治中心和基地，还必须同时培训出一支具有应对群体化学品中毒救治能力的专业队伍，认真总结应对大型事件处理的经验和教训。对于日常小型事件的处理更应该重视，以达到培养队伍的实战能力，对于应对未来可能出现的威胁具有更深远的意义。