一项综合了53篇关于护士睡眠质量文献的meta分析发现，全球护士睡眠质量普遍不佳，其睡眠障碍总体检出率为61.0%，匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)总体得分为(7.13 ± 0.18)分^[5]。由于研究环境、群体和方法的不同，护士睡眠障碍检出率在不同文献间的差异性明显，不同社会文化背景下的研究结果应被独立对待^[4]。

在伊朗，随机抽取6家医院调查540名护士，发现PSQI > 5分的睡眠质量不佳者占77.4%，利用失眠严重指数量表(Insomnia severity index)评估，发现达到重度失眠的占7.4% ^[6]。韩国一项纳入1 874名护士的单中心研究发现，睡眠不佳(PSQI > 5分)的护士高达90.4% ^[7]。波兰某省的448名注册护士经雅典失眠量表(Athens insomnia scale，AIS)评估后，发现37.1%的被访者有失眠风险，32.8%已患失眠^[8]。在尼日利亚的一家三级医学中心，60名护士中有35名为睡眠障碍(PSQI > 5分) ^[9]。在中国，随机选取了山东省6家三级综合医院，共纳入4 951名临床护士，发现PSQI平均得分为(7.32 ± 3.24)分，PSQI≥5分的睡眠障碍者占63.9% ^[10]。另一项纳入国内12家社区医院共155名护士的研究发现，睡眠质量不佳(PSQI > 7分)检出率达46% ^[11]。

护士睡眠质量可通过主观和客观的方法进行评估。主观评估是指通过睡眠量表进行自我评估，有成本低、数据易获得的优点，目前被大多数研究采纳。客观评估则是用设备采集心率、脑电波和肌肉紧张度等生理参数，综合分析睡眠-觉醒状态，能避免主观偏倚，但因设备造价昂贵，评估手段麻烦，数据采集效率不高，同类研究采用较少。

睡眠质量的主观评估量表都是通用型，没有针对专门人群单独开发的量表。国际通用的主观评估方法主要是PSQI ^[12]和AIS ^[13]，个别研究还会采用失眠严重指数量表^[6]、标准化“是/否”问答^[4]进行评估，也有人采用自制的睡眠调查问卷^[14]，甚至可以只是一个问题“最近几个月，在工作日的晚上，你对睡眠满意吗？”等等。

PSQI是测量睡眠质量的最常用工具，也常被用来评估护士最近1个月的整体睡眠质量^[15]，由Buysse等^[12]于1989年编制，后由刘贤臣等^[16]引入并证实其在中国有较好的内部一致性、再测信度、构想效度及实证效度。PSQI包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠紊乱、催眠药物使用和日间功能障碍等7个维度，每个维度0~3分，总分范围0~21分，分数越高睡眠越差。在不同研究中，诊断睡眠障碍的PSQI总分标准并不统一，从4~10分各不相同，临界值越低，检出率越高， > 5分是最常用的标准^[5]。一项纳入国内224家公立医院的研究发现，急诊科护士PSQI平均总分为(8.2 ± 3.9)分，其中三级医院的护士睡眠质量相比低级别医院更差^[17]。

AIS是希腊雅典大学团队根据国际疾病分类标准设计的睡眠自评量表，共8个条目：入睡时间、夜间苏醒、比期望的时间早醒、总睡眠时长、总睡眠质量、白天情绪、白天身体功能和白天思睡^[13]。每个条目分为无、轻微、显著及严重4个等级，分别记0 ~ 3分，总分0 ~ 24分。总分 < 4分为无睡眠障碍，4 ~ 6分为可疑失眠， > 6分为失眠。一项来自武汉大学的单中心研究采用AIS评估了504名抗击新型冠状病毒肺炎的临床护士，发现失眠状况较普遍，AIS得分中位数为6分，睡眠障碍占69.84% ^[18]。

客观评估方法中，目前的多导睡眠图是客观评估的金标准^[5]，但因其设备难以携带，又需要专业人员操作和分析，不适于居家监测，故主要用于呼吸睡眠暂停等疾病的诊断，针对护士睡眠质量的研究极少会采用该方法和设备^[19]。科技的进步促进了设备小型化和智能化，最新研究开始采用腕带式活动记录仪持续记录睡眠时间、睡眠效率和睡眠潜伏期，还可通过内嵌的生物数学模型，根据参数量化预测认知功能^[19-20]。张欣等^[21]通过活动记录仪观察了重症监护病房女性护士的睡眠，发现其24 h静息-活动周期和昼夜节律整体偏低，其中8 h轮班制护士7 d总睡眠时间明显低于12 h轮班制护士(P < 0.01)。活动记录仪为护理管理者改进轮班方式提供了客观依据。

护士睡眠质量受个人生理、社会文化和经济状况等诸多因素共同影响，各因素在不同研究背景下的地位和作用各不相同^[4]。一项国内的大样本多中心研究总结的护士睡眠障碍主要危险因素包括高工作压力、高频率夜间轮班、心理健康不佳和性别差异等^[10]。

全球注册护士数量持续短缺，据中国护理质量控制中心近期调查，国内三级综合医院护患比白天为1∶8，晚上则高达1∶23，劳动力不足造成护士工作高负荷和高压力^[22]。加之2020年之后新型冠状病毒肺炎疫情仍在持续，护士还要面临工作量陡增、职业暴露、与家人隔离等诸多风险，进一步增加了工作压力^[23]。

工作压力可直接影响护士睡眠质量，也可通过“工作压力→有觉知的行动→反刍→睡眠质量”这一路径间接作用；当护士感知到高压力后睡眠变差，无法专注当下，易出现反刍思维，进一步加重睡眠障碍^[24]。来自美国的研究认为工作压力显著影响护士的PSQI总分，也是PSQI各维度中睡眠紊乱、入睡时间延长和日间功能障碍的显著预测因子^[25]。不同个体对工作压力的主观感知不同，这种差异性心理体验称为知觉压力，护士知觉压力程度与PSQI得分呈正相关(P < 0.01)，相同岗位护士知觉压力越大，睡眠质量越差；而主动寻求压力释放，缓冲压力感知，能降低情绪波动，提升睡眠质量^[26]。

患者照护是24 h不间断的工作，几乎所有护士从职业生涯开始就参与轮班。夜班与白班频繁交替，导致护士的褪黑素、皮质醇和核心体温等生理节律，和睡眠/觉醒周期与外部环境不同步，出现全基因组昼夜失调，产生睡眠障碍^[27]。由于夜班工作的护士数量少于白班，还会出现工作强度相对增加，且缺乏团队支持的情况^[10]。一项国内的精神科调查发现，夜间轮班护士发生睡眠障碍的风险是白班护士的1.586倍^[28]，主要表现为PSQI量表维度中的主观睡眠质量降低、入睡时间延长和日间功能障碍^[25]。护士的睡眠质量在连续轮班中逐年变差，直至工作12年左右，PSQI得分达到高峰并趋于稳定；后随着年龄增大即使退出轮班，护士睡眠质量的改善也不持久，并常年伴随慢性睡眠障碍^[29]。

由压力反应引起的抑郁、焦虑等情绪称为心理困扰，是护士睡眠障碍的重要主观危险因素。王娟等^[30]发现心理困扰与PSQI总分呈正相关(r = 0.532，P < 0.01)，可能机制是其延长快波睡眠，导致睡眠质量下降，长期睡眠不佳激活机体应激，反向加重抑郁或焦虑症状，进一步干扰睡眠；而积极应对有助于减轻心理困扰，改善护士睡眠。一项我国台湾地区的研究认为，在护士的心理困扰中，抑郁与睡眠障碍的相关性(B = 0.15，P < 0.01)高于与焦虑的相关性(B = 0.07，P > 0.05)，轻微的抑郁就会影响护士睡眠。抑郁的预防是护士心理健康管理的重点^[31]。

不同性别护士的睡眠质量也有差异，一般认为女性比男性更易遭受睡眠障碍的困扰，这可能与生理和社会等因素有关^[32]。激素波动是主要的生物学因素，雌激素波动会影响大脑情绪调节，使女性更易感到压力，出现抑郁和焦虑^[33]。女性护士还要承担更多的家庭责任，容易引起消极情绪和占用睡眠时间^[7]。但性别差异对护士睡眠质量的影响有不确定性，有研究得出相反的结论。在调查了170名重症监护病房护士后，郭一峰等^[34]发现男性护士睡眠质量较女护士更差(P < 0.05)，可能原因包括男护士要承担更多高风险、重体力工作，克服社会对其职业的不认同。

我国根据上班年限、工作和科研能力，将护士分为注册护士、初级护士、中级护士、副高级护士和高级护士。初级和中级护士大多在30 ~ 39岁，工龄6 ~ 10年，作为业务骨干，在承担繁重护理工作的同时，还要深入学习理论知识，努力提高专业技能，应对晋升职称的评估和考核，更容易出现睡眠障碍^[10]。除上述外，职业紧张^[35]、职业倦怠和生理健康不佳^[25]等都可能是影响护士睡眠质量的危险因素。有关各种人口学特征对护士睡眠质量影响的研究较多，但作为影响因素，围绕它们的结论往往相互矛盾，论证效力有限，总结出的危险因素通用性不足，说服力不强。

首先，睡眠障碍会影响护士的生理健康。Feng等^[36]发现睡眠质量较差的夜班护士会更频繁地出现心血管、消化和泌尿生殖系统等疾病(P < 0.05)。其次，睡眠与护士心理健康呈双向作用关系，睡眠障碍长期持续会导致护士出现焦虑、抑郁等心理疾病，心理负面状态又反向加重睡眠障碍^[31]。

美国护理学会认为高质量和充足的睡眠是保证护理工作安全实践的前提^[37]，过度疲劳与缺乏睡眠会降低护士认知功能，增加其工伤、工作(如药物使用、文件管理等)决策失误及通勤时交通事故的风险^[20]。James等^[20]通过活动记录仪监测2 × 72 h的轮班/休息周期发现，护士的认知功能在夜间轮班中逐渐下降，当工作超过10 h后，降低到与醉酒相似的程度，对护理工作和下班驾车造成安全隐患。存在睡眠障碍的护士还会出现情绪疲惫和职业倦怠，影响工作满意度，甚至增加离职倾向^[38-39]。

改善护士睡眠质量应由组织和个人联动，多种措施并行。组织层面重点在轮班制度、管理方法和睡眠卫生教育等方面开展工作，而个人则需积极配合，保持心理健康，主动寻找能改善睡眠的方法和生活方式。

首先是建立灵活的排班表和轮班制度。目前我国多采取护士快速轮班制，即1周内轮换多个白班和夜班，该制度易破坏昼夜节律，出现睡眠障碍^[40]。快速轮班护士的静息-活动节律相比采取每月换班的慢速轮班制护士更差，尤其是8 h制的快速轮班护士轮班频率更高，总睡眠时间较12 h制的护士明显减少(P < 0.01)。护理管理者在排班时应降低轮班频率，逐渐由快速轮班制向慢速轮班制或顺向排班法改变，促进护士睡眠节律同步化^[21]。轮班护士应允许夜班期间进行2 ~ 3 h的短暂睡眠，以改善认知功能和精神-运动警觉，减轻工作制度对睡眠的影响，而白班20 ~ 30 min的午休也有利于改善护士睡眠。但受领导认可度、工作制度等限制，这类措施的推广实施仍有难度^[41]。管理者还要有意识地创造轻松的工作氛围，尊重护士休息时间，允许下夜班的护士不参加培训项目或会议，以减轻其工作压力^[42]。其他组织干预措施还包括合理配置人力资源，提供额外工资补贴和进行睡眠卫生教育等^{[29, 32]}。

在21世纪20年代初新型冠状病毒肺炎大流行的大环境下，护士的工作负担和压力很难减轻，因此需要护士个人积极应对和自我调节。面对逆境、困难等不良情景时，临床护士应采用合理化方式积极应对，维持正念水平，即有意识地集中注意力并保持思绪稳定，降低心理困扰程度，缓解负面情绪，改善睡眠质量^[43]。通过积极参加专业人士辅导下的正念疗法培训或寻求心理治疗，也能有效减轻护理人员的心理压力，预防精神疾病和失眠^{[32, 44]}。护士还可通过人为光照，重置符合轮班时间表的昼夜节律；护士在睡前要减少接触电子多媒体设备的时间，合理安排饮食，减少咖啡、酒精摄入等，采用各种科学措施改善睡眠质量^[42]。